Introducción
La búsqueda de las organizaciones oclusales óptimas y útiles en la oclusión estática y funcional ha ocupado el pensamiento de los dentistas durante más de un siglo con el propósito de mantener y/o devolver la salud y normo-función del Sistema Gnático, el posible papel de la oclusión en la etiología de los trastornos temporomandibulares (TTM) también ha sido objeto de discusión. Gran parte del debate entre la oclusión y los TTM involucra aspectos relacionados con la posición de relación céntrica mandibular (RC), incluyendo la definición, registro y medida, el uso de articuladores y dispositivos para deprogramar la función muscular, y su posible relación con la salud o enfermedad del Sistema Estomatognático (1).
Por otro lado, la RC es un concepto fundamental en el pensamiento de distintas doctrinas odontológicas, como filosofías oclusales, así como lo son también la guía anterior, la dimensión vertical, la anatomía oclusal y el diseño intercuspal además de las relaciones entre los diferentes determinantes de los movimientos mandibulares en el análisis y tratamiento de las oclusiones naturales y terapéuticas (2).
Es así que en pacientes con grandes destrucciones dentarias donde se pierden las relaciones entre los segmentos dentarios ya sea vertical, sagital y lateral, se requiere necesariamente establecer, como punto de partida, una posición mandibular con una relación tridimensional estable con respecto al maxilar; ya no sólo con fines diagnósticos sino también terapéuticos, para así brindar oclusiones funcionales y predecibles en el tiempo. Esta posición mandibular anatómica y fisiológicamente estable es conocida como relación céntrica o bien, hoy en día como posición inicial de tratamiento.
El objetivo de esta revisión será conocer los fundamentos y algunos elementos de juicio clínico importantes para que el odontólogo planifique sus tratamientos de Rehabilitación Oral sustentados en esa posición inicial de tratamiento.
Contexto histórico
A lo largo de los años ha habido mucha discusión referente a la definición y a los métodos de registro de la Relación Céntrica (RC). La definición ha evolucionado durante los últimos 50 años, pasando de ser considerada una posición posterior y superior del cóndilo en relación a la fosa glenoídea, a ser considerada actualmente como a una posición ánterosuperior (1), donde necesariamente debemos entregar la referencia de posición, ya sea con relación a la cavidad glenoídea, o a la eminencia del temporal.
El término de Relación Céntrica se ha tornado confuso, como resultado de los múltiples cambios en su definición a lo largo de la historia. En el Glosario de los Términos Prostodónticos (3), usado como diccionario estándar en odontología, describe 7 definiciones diferentes de relación céntrica, algunas incluso parecen contradecirse. Se revisarán algunas en función de su momento histórico de aparición
1929: Posición mandibular al encontrarse los cóndilos mandibulares en sus respectivas fosas Glenoideas con el disco interpuesto. (No se hace alusión a la apertura/cierre o neuromusculatura) (4)
1932: Se propone que corresponde a una posición retruída de la mandíbula y que se puede alcanzar ubicando la punta de la lengua lo más posterior posible tocando el paladar. (5) Las primeras definiciones describían la RC como la posición de mayor retrusión de los cóndilos. McCollum, en 1939, señala que es la posición en la cual los cóndilos están localizados en una posición posterior en la fosa (6).
1934: Primer autor que propone una leve manipulación de la mandíbula para alcanzar la RC. (7)
1952: Relación céntrica ligamentaria
Posselt (8) acuñó el término de RC, describiéndola como la relación más posterior entre los cóndilos mandibulares en las cavidades glenoídeas. Por lo tanto es una posición bordeante o posición límite, retruída o posterior forzada de la mandíbula. Restringe a un movimiento rotacional puro en torno a un eje de rotación condilar denominado “eje terminal de bisagra”. Ambos cóndilos están localizados en su posición más posterior dentro de sus cavidades articulares y que está limitada por los ligamentos de las ATMs, especialmente por las bandas horizontales internas de los ligamentos témporomandibulares. Se trata de una posición extrema, forzada, ligamentaria y no funcional. Durante años éste fue el referente más confiable en el registro de la relación intermaxilar de pacientes edéntulos, como posición de articulación dentaria.
A fines de 1970 esta posición fue cuestionada debido a la presencia de los tejidos blandos e importante vascularización e inervación local correspondiente a la zona bilaminar, donde en su estrato superior se encuentra la banda elástica retroarticular, responsable de la inserción posterior del disco articular, de manera tal, que la propia morfología articular no favorece en condición de salud, la posición retruída condilar, como posición óptima de R.C.
Dawson en 1985, define relación Céntrica como la posición más superior que los cóndilos pueden asumir en la fosa glenoidea, en contra de la eminencia, cuando el disco está correctamente interpuesto. Es independiente de la posición dentaria y de la dimensión vertical (13).
Relación céntrica
Durante la dinámica mandibular las fuerzas recaen en ambas ATM y la Oclusión. Dado la magnitud de las fuerzas es bastante fácil dañar las estructuras, debido a esto el sistema idealmente se conforma desde el punto de vista biomecánico en palancas clase III, es decir, la con menor ventaja mecánica. En una posición condilar ortopédicamente estable, donde el daño potencial de las fuerzas musculares se minimiza.
Pese a que existen muchas definiciones de Relación Céntrica, todas hacen alusión a una posición mandibular ortopédicamente estable. La relación de los cóndilos dentro de sus fosas articulares respectivas NO es determinado por los discos articulares ni la oclusión. La responsable de aquello es la musculatura estomatognática. Los cóndilos son estabilizados por la musculatura elevadora los cuales son llevados a su posición más ánterosuperior de la cavidad Glenoidea, esto se explica por el vector de fuerza resultante de los músculos masticatorios.
Definición
El término Relación Céntrica (RC) se ha utilizado en odontología desde hace años. Aunque existen múltiples definiciones, en general, se considera como una posición articular de los cóndilos mandibulares dentro de sus fosas glenoideas respectivamente. La Quinta edición del Glosario de Términos Prostodóncicos en 1987 (9), define Relación Céntrica como “Relación máxilomandibular en que los cóndilos articulan con la parte más delgada y avascular de su respectivos discos, en una posición supero-anterior contra las vertientes de las eminencias articulares. Esta posición es clínicamente evidente cuando la mandíbula es dirigida superior y anteriormente. Está restringida solo a movimientos rotacionales en torno a un eje trasversal horizontal”. Esta última definición es la primera en el listado de definiciones de las ediciones publicadas posteriormente.
Definición actual:
Posición ánterosuperior máxima y medial de los cóndilos en las fosas articulares, con los discos adecuadamente interpuestos. En esta posición condilar las estructuras no sufren alteración estructural a causa de la acción muscular. Las fuerzas masticatorias dirigen la fuerza hacia las zonas avasculares.
«LA RELACIÓN CÉNTRICA ES INDEPENDIENTE DE LA OCLUSIÓN»
Posición articular funcional óptima (PAFO)
Debido a que la ubicación condilar es ortopédicamente estable junto al disco interpuesto se habla de una Posición Articular Funcional Óptima (de Okeson). Frente a una contracción de los músculos elevadores, sin influencia oclusal, los cóndilos mantendrán esta posición articular estable. Dicho de otra forma, es la posición que tienen los cóndilos mandibulares situados en su posición súperoanterior máxima en las fosas articulares, cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares y los discos articulares están interpuestos adecuadamente entre los cóndilos y las fosas articulares (12).
Es importante destacar que en una gran cantidad de la población se observan desplazamientos discales sin sintomatología (10, 11), por lo que desde un enfoque anatómico, no debería tomarse en cuenta el componente discal alineado que se propone en el concepto de Posición Músculo Esqueletal Estable, este nuevo concepto ha sido nominado como Posición Articular Óptima o relación céntrica adaptada
Posición músculo esqueletal estable
Debido a que en la PAFO la acción muscular es estable y no causa daño, se habla de Posición Músculo Esqueletal Estable (PMEE). Aunque es independiente de la oclusión, solo se podrá conservar al estar en armonía con la oclusión
Okeson (12) amplía un poco el término de relación céntrica y habla de la posición músculo esqueletal más estable de la mandíbula como la “Posición articular en que los cóndilos se encuentran en su posición superoanterior máxima en la fosas articulares, cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de la eminencias articulares, con los discos interpuesto adecuadamente y con una contracción intensa de los músculos elevadores”. Podemos deducir que esta posición Músculo-esqueletal Estable corresponde a una Relación Céntrica Fisiológica, concepto que adiciona el disco articular y la neuromusculatura al concepto de relación céntrica.
Según Dawson (13) la relación céntrica es una posición articular predecible, estable, y que puede ser registrada independientemente de la oclusión dentaria y se deben cumplir 2 criterios fundamentales para que exista la relación céntrica:
1.- Relajación completa de los Pterigoideos Laterales inferiores
2.- La adecuada relación de los discos con los cóndilos (Común con Okeson)
Según Neff en 1981 «la relación céntrica es usada como la posición inicial porque es la más estable y una de las más fáciles de reproducir. Los cóndilos y las fosas se van continuamente remodelando a través del cambio de dentición temporal a permanente, esto es un intento de adaptación a las necesidades específicas de estas denticiones. Cuando es necesario tratar a un paciente con prótesis removible, los colocamos en relación céntrica ya que esta es la posición que puede reproducirse de forma más efectiva»(14).
¿Qué ocurre con la oclusión?
Las interferencias de oclusión son, en general, aquellas relaciones de contacto dentario que interfieren con la oclusión, es decir, corresponden en general a contactos oclusales o dentarios que fuerzan a la mandíbula a desviarse de su esquema oclusal normal; por convencionalismo se han denominado a todas estas relaciones como interferencias.
Entonces cuando se establece un arco de cierre con una interferencia en el plano vertical produce una desviación mandibular a una posición de acomodo, por ejemplo en un deslizamiento en céntrica, este cambio posicional es producido por la contracción del Pterigoideo Lateral inferior quien tracciona la mandíbula en sentido ánteroposterior.
Se producirá entonces, un deslizamiento en céntrica. Varios estudios relatan que al producirse el deslizamiento en céntrica produce una incoordinación muscular alterando la función fisiológica de los músculos masticatorios (Dawson)
Máxima Intercuspidación
Se refiere a una relación de máximo engranaje de los dientes, independiente de la posición condilar
Oclusión en céntrica
Se refiere a una posición de engranamiento dentario máximo, siempre que la mandíbula esté en posición de Relación Céntrica. Por lo tanto, los cóndilos entonces estarán en su posición más anterior, superior y mediana. Relación que se da sólo en el 10% de la población aproximadamente. El asentamiento condíleo en RC, cuando se da en coincidencia con una perfecta intercuspidación, es considerado en gnatología como uno de los factores más importantes en la estabilidad del tratamiento oclusal. Obtendremos así un tripoidismo dado por la ATM derecha, ATM izquierda y la Oclusión (15).
Eje de rotación – Eje intercondilar terminal de Bisagra
Se refiere a la línea imaginaria que pasa por el centro de rotación condilar de los dos cóndilos mandibulares en el plano horizontal. El movimiento que se produce alrededor de este eje horizontal es un movimiento de apertura y cierre. El movimiento de bisagra es prácticamente el único en que se produce un movimiento condilar de rotación pura, a expensas del compartimento infradiscal, con una rotación relativa del disco sobre el cóndilo (ley de articulación cóncavo – convexa) el cual puede existir hasta los 20 mm de apertura bucal.
Figura 3
Un factor clave entonces para lograr la posición de relación céntrica será que se establezca un eje de bisagra pues corresponderá a una posición específica del eje condilar. Cuyo registro, como se detallará más adelante, se hace indentando una galleta de mordida que sólo debe abarcar desde los caninos hacia la región molar, dejando libre entonces, al grupo incisivo.
Rol del articulador
En un paciente con una desarmonía de sus relaciones máxilo mandibulares se fabrican modelos de estudio y se llevan a un articulador registrando una posición condilar de céntrica tentativa.
El articulador permitirá estudiar la situación dentaria como si los cóndilos estuviesen en Relación Céntrica. Esto permite un análisis extenso del caso clínico estudiando la oclusión sin la presencia de la neuromusculatura.
Procedimientos para lograr RC
Muchos métodos han sido propuestos para encontrar RC, sin embargo algunos como el arco facial cinemático o radiográfico son bastante engorrosos y complejos (16)
Otros métodos clínicos más directos, proponen, que la relación céntrica se encuentra cuando el rango de apertura es de 20 mm y la mandíbula al ser guiada por el equilibrio tonal de los músculos elevadores y depresores, permite que sus cóndilos se encuentren en un movimiento de rotación pura en el plano sagital y pueda ser manipulada libremente por un operador.
Manipulación mandibular v/s Deprogramación
Un paciente portador de alguna maloclusión, es decir, aquella oclusión en la cual encontramos contactos prematuros y/o interferencias oclusales no compatibles con las actividades funcionales del sistema estomatognático, desarrolla un patrón de protección neuromuscular, para evitar las interferencias oclusales (17). Este patrón de protección neuromuscular es el resultado de un mecanismo de feedback neuromuscular, que se inicia en receptores ubicados en el periodonto, en los músculos masticatorios, en los tendones y en las articulaciones Témporo Mandibulares y que se realiza a través del núcleo mesencefálico del trigémino. Ha sido demostrado que cualquier cambio en la oclusión, producirá un cambio en el input propioceptivo, que será captado por los propioceptores periodontales. Este será transmitido por la neurona aferente primaria hacia el sistema nervioso central, lo que ha su vez provocará un cambio en la respuesta neuromuscular a través de la neurona motora. Esta situación puede ser detectada y registrada electromiográficamente a través de un circuito denominado arco reflejo.
La interferencia cuspídea causante de este cambio, es la que lo que se conoce como contacto prematuro o interferencia en céntrica. Esta interferencia induce esquemas de contracción neuromusculares para así programar la respuesta neuromuscular. Por lo tanto, las superficies oclusales deben ser vistas como el punto inicial de la actividad muscular, esto apunta a que se debe entender que, contacto dentario, significa estímulo propioceptivo desde los mecanorreceptores periodontales; y los principales estímulos que programan la función del músculo son los estímulos periféricos.
De lo dicho anteriormente se puede concluir que la deprogramación neuromusculas consiste en la interrupción o bloqueo de la información propioceptica periodontal hacia centros superiores, cambiando la actividad de la musculatura mandibular. Esto se logra evitando la influencia propiceptiva de las interferencias oclusales, principalmente de los dientes posteriores, permitiendo una acción muscular positiva o facilitando la manipulación para encontrar la RC (12, 18)
Entonces si lo que se desea es tratar a un paciente en RC, se debe ubicar la verdadera posición mandibular, que la neuromusculatura habitualmente encubre. Las desarmonías oclusales no pueden ser estudiadas ni diagnosticadas en boca, dado que la neuromusculatura acomoda la posición mandibular en el cierre y en los movimientos excéntricos, la mayoría de las veces a expensas de las articulaciones. Si queremos tratar en RC, se deben usar medios de diagnóstico que nos permitan chequear la posición condilar en la posición terminal de cierre antes durante y después del tratamiento. No se debe olvidar que al registrar la RC, la neuromusculatura puede engañar fácilmente al clínico.
Autores como Roth preconizan que la manipulación clínica no es capaz por sí sola de determinar la posición condilar, por los efectos de la neuromusculatura, para él no es posible registrar la relación céntrica estable en el primer intento clínico, más aún cuando el paciente presenta signos y síntomas de disfunción de la ATM, pero incluso resulta cierto aun cuando no existe sintomatología. Roth junto a varios otros autores sugieren el uso de una placa de reposicionamiento mandibular orgánica (como método de deprogramación neuromuscular) siempre que se considere necesaria la obtención de la relación céntrica verdadera (19, 20, 21)
Entonces basado en la filosofía de Roth, extrapolando conceptos ortodóncicos aplicados a la rehabilitación, la principal recomendación para indicar la deprogramación por sobre la manipulación mandibular será en aquellos pacientes que presenten síntomas y/o signos oclusales, musculares o articulares o que sean difíciles de manipular. Recordemos que la manipulación difícil es el resultado de una musculatura que intenta mantener la mandíbula en la posición programada (15).
Manipulación mandibular y Grado de dificultad
Durante el proceso de registro de la Relación Céntrica Fisiológica, así como de la posición músculo – esqueletal estable, éstas se logran registrar clínicamente con ambas arcadas dentarias levemente sin contacto dentario y ejerciendo una fuerza de inducción por el operador de forma leve y no forzada hacia una posición más retruida mandibular y con presión ánterosuperior de los cóndilos, los que quedan restringidos a un movimiento rotacional puro en el eje posterior de bisagra.
Durante la ejecución de esta manipulación el grado de libertad condilar variará según sea el estado de salud articular en que el paciente se encuentre: en articulaciones sanas, generalmente se apreciará una manifestación de restricción del movimiento condíleo posterior desde RC; mientras en el articulaciones laxas (donde el ligamento determinante en estos casos de la extensión hacia posterior del movimiento condíleo es la banda interna horizontal del ligamento témporo mandibular), mientras mayor sea la fuerza retrusiva con la que se manipule, mayor será el alargamiento ligamentario y una posición condílea más posterior (22).
Desde el punto de vista de la neuromusculatura, éste puede encontrarse con una respuesta propiceptiva que determina una mayor a menor resistencia muscular a la manipulación mandibular.
Deprogramación y Protocolos de Deprogramación
“Deprogramación” puede definirse como un procedimiento de tipo clínica que borra la información mecanosensitiva periodontal proveniente de la propiocepción periodontal dentaria de aquellas piezas que entran en contacto en el cierre mandibular en posición de contacto en RCF o en posición retruída de contacto no forzado, y que determinan una deslizamiento en céntrica desde RC hacia una posición intercuspal alejada de la oclusión en RCF u OC.
Esta programación de cierre oclusal hacia una posición de acomodo está determinada por la memoria de la neuromusculatura, basada en el engrama muscular, el que corresponde a un mecanismo de adaptación morfofuncional que permite que la oclusión dentaria se adapte a las variaciones que sufre la oclusión a lo largo del tiempo permitiendo llegar a posiciones de estabilidad mandibular, evitando contactos prematuros o desestabilizantes.
Los deprogramadores neuromusculares son dispositivos intraorales utilizados clínicamente para suprimir el engrama muscular (deprogramación), lo que también borra la programación motora que guía a la mandíbula por medio de la musculatura hacia una posición habitual de contacto.
Estos dispositivos actúan evitando o suprimiendo los contactos de las piezas posteriores por un cierto período de tiempo, obteniendo una reprogramación de cierre mandibular (22).
Se describen las siguientes técnicas de registro basadas en la deprogramación neuromuscular (“Autoinducidas por deprogramación neuromuscular”):
- Láminas de Long
- Deprogramador anterior de Neff
- Jig de Lucía
- Planos interoculsales
- Power Centric
Técnicas de manipulación
Para el registro de la relación céntrica se debe localizar en el paciente el eje de bisagra posterior, lo que corresponde a un a un eje transversal intercondíleo. Este eje permitirá que ambos cóndilos roten alrededor de él en un arco de apertura – cierre de la mandíbula.
Manipulación Bimanual
Primero se debe acotar que es una técnica guiada por el operador. Con el paciente acostado en el sillón caso horizontalmente, el operador se ubica por detrás de éste, sentado y colocando su cuerpo y brazos estabilizando firmemente la cabeza para evitar el movimiento durante la manipulación.
Las manos del operador deben ubicarse a nivel del borde inferior de la mandíbula y mentón: los pulgares se ubican hacia la línea media sobre la sínfisis mandibular, y los 4 dedos restantes de cada mano se ubican en el borde inferior de la mandíbula, encontrándose el dedo meñique a nivel del gonion.
Teniendo bien sujeta la mandíbula con ambas manos se ejecutan movimientos suaves de apertura y cierre (en un arco de 1 – 2 mm)
Luego se ejerce presión hacia abajo y atrás con los pulgares sobre la sínfisis, y hacia arriba con los dedos en el borde inferior, sobre todo con los dedos meñiques, hasta lograr la indentación de las piezas dentarias en dicha posición sobre el registro intraoral (también generalmente de cera) (23).
Esta técnica ha demostrado ser una de las más consistentes, logrando resultados con exactitud, reproducibles y fiables (24).
Chin Point
El paciente se encuentra cómodamente senada en posición semi-inclinada, se intenta encontrar un estado de relajación y se le explica al paciente el procedimiento a realizar (es importante obtener su colaboración). El operador se encuentra de pie, frente al paciente. Se toma la mandíbula con una mano, colocando el pulgar sobre el mentón (a nivel de la sínfisis mandibular), y colocando el dedo índice bajo éste, contra el borde inferior. Los dientes del paciente deben encontrarse separados, sin contacto dentario y en estado relajado. Con la mano en posición se realizan movimientos de presión suave hacia abajo, realizando maniobras repetidas de apertura y cierre, sin llegar jamás al contacto dentario. Debe hacerse con rotación de ambos cóndilos alrededor del eje de bisagra posterior en RC (25).
Se realiza presión contra el punto mentoniano, generando contracción de los músculos elevadores mandibulares, generando un vector de fuerzas hacia arriba y adelante por dicha contracción, lo que llevará al cóndilo en su cavidad glenoidea hacia arriba y adelante a su vez, permitiendo un arco de cierre con los cóndilos en posición de RCF.
Se registra esta posición de arco de cierre a través de un “dispositivo” intraoral que permita su posterior utilización para posicionar el modelo mandibular reproduciendo dicha posición. Generalmente el registro se realiza en cera (26).
Una variación de esta técnica descrita por Ramfjörd, incluía que, antes de comenzar con la manipulación mandibular, el paciente estuviese un minuto al menos en máxima apertura, de modo de fatigar a musculatura y así facilitar la manipulación (23).
Se describe el riesgo con este método de generar una posición condilar en sus cavidades glenoideas muy posterior, forzando al cóndilo en vez de sólo guiarlo, es por eso que esta técnica debe ser realizada de forma cuidadosa y consciente. Algunos autores describen que con una técnica de presión moderada puede dar resultados consistentes (27, 24). La ventaja del chin Point sobre la Manipulación bimanual es que en el primero el operador se ubica delante del paciente, dándole la posibilidad de monitorear visualmente la ejecución de la técnica de manipulación (22).
Técnicas de Deprogramación
Jig de Lucia
El Jig de Lucía esta hecho de acrílico de autocurado, que se adapta a las piezas ántero superiores, dejando una plataforma de 40-60° de inclinación, que se ajusta usando papel de articular marcando las guías desoclusivas anteriores y laterales según la describe la indentación del ángulo mesio incisal de los incisivos centrales inferiores durante este recorrida sobre la masa acrílica, produciéndose desoclusión posterior y retrusión.
La base del método mediante jig de Lucía es de dar un punto de referencia anterior, lo que forma un trípode con los cóndilos, ayudando a localizarlos en su parte más anterior y superior en La cavidad glenoídea.
Ubicado en la zona anterior, como un tope que estabiliza la mandíbula durante el registro, dejando una separación de un espesor mínimo que permite el uso adecuado de un material de registro, además evita el contacto propioceptivo de las piezas posteriores lo que favorece una disminución de la respuesta refleja propioceptiva de la neuromusculatura, facilitando el registro, el que debe ser realizado con el jig puesto en boca. Ha mostrado obtener resgitros de gran confiabilidad, lo que también ha sido descrito en la combinación de Jig de Lucía y Chin Point o Manipulación Bimanual (24, 28).
Deprogramador de Neff
Similar al Jig de Lucía, también consiste en un aparato intraoral de cobertura parcial superior, confeccionado de acrílico que cubre las piezas anterosuperiores. La principal diferencia que posee con el Jig de Lucía, es que en el deprogramador de Neff la rampa no posee inclinación, sin determinar una posición retrusiva. Permite el deslizamiento libre de la mandíbula, ya que permite una desoclusión progresiva de la mandíbula en protrusion y lateralidades (29).
Los depregramadores anteriores (Lucía o Neff) han demostrado provocar una mayor y más inmediata reducción de la actividad EGM mucular que las laminas de Long (22).
Láminas de Long
También denominado “Leaf Gauge”, consiste en 10 láminas de 0.01mm de espesor (antiguamente de acetato) colocadas en la zona anterior entre ambas arcadas, tras pedirle el paciente que ocluya sobre ella. Tras ello se van quitando una a una, hasta que aparezca el primer contacto dentario. En ese momento se agregan una o dos láminas que permitan colocar el material de registro (24, 28). Se ha visto que pueden obtener registros repetibles.
Es importante destacar que las láminas no deben ser demasiado rígidas, de lo contrario determinarán una posición muy posterior de la mandíbula y sus cóndilos, por la creación de una pendiente, tampoco el paciente debe morder firmemente, porque genera una palanca que determina una posición más anterior de los cóndilos que RCF, como tampoco debe dejarse por un tiempo mayor a 1 minutos las láminas en boca, ya que generan cierto disconfort neuromuscular (22).
Power Centric (Roth)
Utiliza dos registros en cera. El primero se confecciona en la zona anterior, de canino a canino superiores, en cera (Delar Blu), la que se indenta posicionando la mandíbula mediante una técnica de manipulación bimanual, o chin point (30), generando un tope anterior. Posteriormente se indentará el segundo registro en cera a nivel de molares, que formará el tope posterior (31).
El operador se ubica de frente y hacia la derecha del paciente, el que se encuentra en posición supina, se coloca el dedo pulgar e índice izquierdos sobre las piezas superiores. El pulgar derecho se ubica en la parte superior del mentón, mientras el medio y anular se ubican en el borde inferior de la mandíbula. Con el brazo derecho rígido del operador éste presiona inclinándose, generando un acto de acortamiento muscular que lleva a la mandíbula a una posición más retruída, posición que se marca en el tope posterior.
Existe gran tendencia a que exista un desplazamiento mucho más posterior del debido, a pesar de que supuestamente posicionaría al cóndilo en una posición anterosuperior, produciendo un error en el registro de la relación céntrica (1, 24). Sin embargo, algunos autores describen que es altamente reproducible (30).
Discusión
Si se plantea la posibilidad de rehabilitar a un paciente en Relación Céntrica se deberá siempre partir de un diagnóstico en Relación Céntrica y para ello ubicar la verdadera posición mandibular, que la neuromusculatura habitualmente encubre. Las desarmonías oclusales no pueden ser estudiadas ni diagnosticadas en boca dado que la neuromusculatura, acomoda la posición mandibular en el cierre y en los movimientos excéntricos, la mayoría de las veces, a expensas de las articulaciones.
Conclusiones
La relación céntrica es sin duda la posición de la mandíbula universalmente aceptada porque es fisiológica y biomecánicamente correcta.
La relación céntrica es una relación; Confortable, Estable, Límite, Reproducible, No forzada, libre de interferencias. Al no haber interferencias oclusales existe una contracción mandibular coordinada sin activación muscular adicional para la acomodación mandibular posterior a un primer contacto prematuro. El objetivo de tratamiento en este aspecto, es que la máxima intercuspidación dentaria se realice con los cóndilos en relación céntrica. A través de ello buscamos lograr que la adaptación neuromuscular no sea necesaria (o mínima) mediante el logro de una posición dentaria que no interrumpa el arco de cierre mandibular normal (no adaptado). De esta manera no estaremos introduciendo estrés o sobrecarga en el sistema estomatognático ni exigiendo de su capacidad de adaptación.
La obtención y registro de una posición mandibular de relación maxilar, ha sido la preocupación de los dentistas por décadas, a fin de evaluar las relaciones oclusales de los dientes superiores e inferiores y su posible rol en la etiopatogenia de los trastornos témporomandibulares, o bien, como una posición confiable en la cual engranar los dientes en una reconstrucción protésica.
Referencias Bibliográficas
(1) Rinchuse DJ, Kandasamy S. Centric relation: A historical and contemporary orthodontic perspective. J Am Dent Assoc. 2006 Apr;137(4):494-501.
(2) Pokorny PH, Wiens JP, Litvak H. Occlusion for fixed prosthodontics: a historical perspective of the gnathological influence. J Prosthet Dent. 2008 Apr;99(4):299-313.
(3) Academy of Prosthodontics. Glossary of Prosthodontics Terms, ed 8. J Prosthet Dent 2005;94(1): 10-92
(4) J Am Dent Asoc 1929;16:1903-15
(5) J Am Dent Asoc 1932;19:1012-21
(6) Jasinevicius TM y cols. Centric Relation Definitions Taught in 7 Dental Schools: Results of faculty and Student Surveys. J Prosthodontics 2000;9(2):87-94.
(7) J Am Dent Asoc 1934;21:195
(8) Posseñt U: Studies in the mobility of the human mandible. Acta Odontol Scand 10 (suppl):19, 1952
(9) Academy of Prosthodontics. Glossary of Prosthodontics Terms, ed 5. J Prosthet Dent 1987;58 (1):713-62.
(10) Milano V., Desiate A. et al; Magnetic resonante imaging of temporomandibular disorders: classification, prevalence and interpretation of disc displacement and deformation. Dentomaxillofacial Radiol, Nov; 29(6):352-61, 2000.
(11) Gidarakou IK., Tallents Rh. et al; Comparison of skeletal and dental morphology in asymptomatic volunteers and symptomatic patiens with bilateral disk displacement without reduction. Angle Orthod. Oct 74(5): 684-90, 2004.
(12) Okeson J. “Tratamiento de la Oclusion y Afecciones Temporomandibulares” 5ta Ed. Capitulo 5, pags.113-118;
(13) Dawson P. Optimun TMJ condyle position in clinical practice. Int J. Periodontics and Restorative Dent 1985;5(3):11-32.
(14) Senchermen G, Echeverri E. Neurofisiología de la oclusión. 2ª edición aumentada Colombia: Ed Monserrate 1995.
(15) Ayala, Jorge; Obach, José Miguel: “Diagnóstico en Relación Céntrica”. Revista Chilenas de Ortodoncia (1997) 14:70-103
(16) Braun S., Marcotte MR., et al; An evaluation of condyle position in centric relation obtained by manipulation of the mandible with and without leaf gauge deprogramming. Am J Orthod Dentofac Orthop. 111:34-7, 1997.
(17) Ramfjord SP, Ash MM. «Occlusion.» Fourth edition. Philadelphia: Saunders, 85-110. 1995
(18) Hunter BD 2nd, Toth RW. Centric relation registration using an anterior deprogrammer in dentate patients. J Prosthodont. 1999 Mar;8(1):59-61.
(19) Crawford SD. Condylar axis position, as determined by the occlusion and measured by the CPI instrument, and signs and symptoms of temporomandibular dysfunction. Angle Orthod. 1999 Apr;69(2):103-15; discussion 115-6. Review.
(20) Roth RH. Temporomandibular pain-dysfunction and occlusal relationships. Angle Orthod. 1973 Apr;43(2):136-53
(21) Calagna LJ, Silverman SI, Garfinkel L. Influence of neuromuscular conditioning on centric relation registrations. J Prosthet Dent. 1973 Oct;30(4):598-604.
(22) A. Manns, J. Biotti: “Manual Práctico de Oclusión dentaria”; 2° Edición (2006), Editorial Amolca; págs. 77-86
(23) S. Rosenstiel, M. Land ,J. Fujimoto: “Prótesis Fija Contemporánea”; 4° Edición. Editorial Elsevier Mosby. 2009
(24) PH. Wilson, A. Banerjee,: “Recording the retruded contact position: A review of clinical techniques”; Br Dent J. 2004 Apr Apr 10;196(7):395-402; quiz 426.
(25) Shafagah I., Amirloo R.; Replicability of chinpoint-guidance and anterior programmer for recording centric relation. J Prost Dent, 42(4): 402-404, 1979.
(26) Orozco Varo A, Arroyo Cruz G, Martínez de Fuentes R, Ventura de la Torre J, Cañadas Rodríguez D, Jiménez Castellanos E. Relación céntrica: revisión de conceptos y técnicas para su registro. Avances En Odontoestomatología. 2008; 24 (6): 369-376.
(27) Shillingburg y Otros: “Fundamentos esenciales en Prótesis Fija”; 3° Edición (2006), Edit. Quintessence; Pags 11, 35-44
(28) J. Echeverría, J. Pumarola: “El Manual de Odontología”; 4° Edición (2004), Editorial MASSON; págs. 519-520
(29) E. Mallat, S. Mallat: Prótesis Parcial Removible colada : Clínica y Laboratorio. Editorial Harcourt Brace, 1998
(30) D. Woods, R. Elliott: “Reproducibility of the centric relation bite registration technique”; The angle Orthodontist; Vol. 64 N° 3, 1994, 211-220
(31) J. Ramírez; A. Secchi: “Registro de Relación centrica utilizando la tecnica power centric / Centric relation determination using the power centric technique ilus.”, Rev. Fac. Odontol. Univ. Valparaiso;2(2):121-3, 1998.
