Exploración de la musculatura mandibular y cervical
El propósito primario de un examen físico muscular es identificar la presencia de sensibilidad dolorosa o dolor y de detectar los puntos o zonas gatillo (trigger points). Para esta finalidad la palpación digital es el método más comúnmente utilizado. Debido a que un músculo sano normalmente se deja amasar con facilidad, no presenta bandas fibrosas, no duele y no aparece sensible bajo la presión de los dedos, una respuesta dolorosa a la presencia de nódulos o bandas firmes es indicativa de una manifestación patofisiológica del músculo. Antes de proceder con la exploración muscular, el clínico debe conocer los orígenes, inserciones y la acción de cada músculo examinado, así como estar familiarizado con las localizaciones más frecuentes de los puntos gatillo y sus patrones de dolor referido.
Es recomendable una ordenación secuencial en la exploración muscular, comenzando con la palpación extraoral y finalizando con la palpación intraoral, con el examinador posicionado al frente del paciente.
Hay dos técnicas sugeridas para la palpación muscular:
La Palpación Plana:
Es usada cuando el músculo puede ser comprimido contra el hueso subyacente; se realiza preferencialmente con el pulpejo del dedo medio, ayudándose con los dedos índice y anular para explorar las áreas adyacentes. Se aplica una presión suave, pero firme y mantenida por algunos segundos sobre los músculos examinados, de forma tal que la palpación digital deforme y comprima los tejidos musculares bajo un leve movimiento circular.
La Palpación por Pinzamiento:
Recomendada cuando el cuerpo del músculo es posible atraparlo entre el pulgar y los dedos restantes.
Mediante ambas técnicas de palpación, el músculo debe ser explorado a lo largo de toda su extensión, incluyendo su origen e inserción y sus diferentes porciones o haces. La mandíbula debe estar en su posición postural, sin contacto dentario. Si es necesario, se indica al paciente morder ligeramente y luego relajar, con el objeto de identificar y de asegurarse de palpar el correcto sitio del músculo. Interrogar al paciente si la palpación muscular ocasiona dolor o si únicamente siente presión. Es recomendable comparar la palpación dolorosa encontrada con la sensación de presión hecha en un músculo sano de la mano o del antebrazo.
La exploración neuromuscular completa debe detectar no sólo la sensibilidad y el dolor muscular generalizado, sino también los puntos gatillo hipersensibles asociados al dolor miofacial. Es importante identificar y registrar estas áreas, ya que actúan como focos de dolor profundo que refieren el dolor a zonas más superficiales y más alejadas, asociado a efectos excitatorios nerviosos centrales. Para localizar los puntos gatillos el examinador palpa todo el cuerpo de cada músculo.
Se sugiere durante las pruebas de palpación no preguntar al paciente por dolor, sino si siente alguna diferencia entre los dos lados presionados simultáneamente. El lado mas sensible es seguramente indicio de alteración.
Descripción de la palpación muscular extraoral e intraoral.
a) Músculo masetero:
Sus fibras superficiales se palpan comenzando levemente por debajo del arco cigomático y recorriendo el músculo hacia abajo y atrás hasta el ángulo goníaco.
Las fibras profundas maseterinas se palpan frente a la articulación temporomandibular un centímetro por delante y un centímetro por debajo del tragus. Es posible palpar una leve depresión en esa zona, especialmente durante una excursión protrusiva. Puede verificarse pidiendo al sujeto apretar sus dientes y palpar simultáneamente la rigidez de contracción.
b) Músculo temporal:
Está constituido por tres porciones; las fibras anteriores, medias y posteriores. Las fibras anteriores están orientadas verticalmente; las fibras posteriores tienen una dirección más horizontal; en cambio, las fibras medias ocupan una dirección oblicua.
Su palpación se realiza comenzando desde su origen hasta el arco cigomático. La palpación de su inserción en la apófisis coronoides se consigue por palpación intraoral haciendo abrir la boca al paciente y desplazar la mandíbula lateralmente hacia el sitio de la palpación. La coronoides puede ser localizada ubicando el dedo índice sobre el último molar, siguiendo luego el borde anterior de la rama mandibular en una dirección superior y posterior hasta alcanzar la punta de la coronoides. Cuando este tendón esta inflamado (tendinitis temporal), puede causar dolor facial.
c) Pterigoídeo interno o medial:
La palpación de sus fibras de inserción mandibular puede ser realizada extraoralmente a nivel de la cara interna del ángulo mandibular o intraoralmente en dirección posterior al trígono retromolar mandibular.
d) Pterigoídeo externo o lateral:
Está constituido por un haz superior o esfenoidal y un haz inferior o pterigoídeo.
Tradicionalmente el pterigoídeo lateral es palpado intraoralmente ubicando el dedo en el vestíbulo bucal superior o maxilar en el área del tercer molar superior y empujándolo en una dirección superior, posterior y medial por detrás de la tuberosidad maxilar. Este procedimiento, no obstante, no palpa directamente el cuerpo del músculo, debido a que está localizado al menos 2 o 3 cm más profundo al sitio de palpación. La palpación de esta área aplicará también presión a fibras del músculo pterigoídeo interno. Además es importante afirmar, que la palpación de esta zona también provoca sensibilidad a la presión aún en pacientes sanos.
Debido a las limitaciones anatómicas, en cuanto a la accesibilidad para su palpación, algunos autores utilizan para su evaluación los tests de provocación funcional.
e) Digástrico:
El músculo digástrico está constituido por el vientre anterior y el vientre posterior.
La palpación intraoral del vientre anterior del digástrico se consigue pidiéndole al sujeto que abra la mandíbula contra una resistencia, ubicando el cuerpo del músculo medial y prácticamente paralelo al borde inferior del cuerpo mandibular.
La palpación del vientre posterior se consigue por palpación extraoral por medio de la presión del pulpejo del dedo índice entre la apófisis mastoides y el borde posterior de la rama mandibular. Es posible palpar su contracción haciendo deglutir al paciente.
f) Milohoídeo:
Este músculo que constituye el piso de la boca puede ser fácilmente palpado atrapando el músculo entre los dedos índices, utilizando un procedimiento doble de palpación intra y extraoral. Se reconoce su actividad al solicitarle al paciente protruir la lengua contra los dientes anteriores.
g) Músculos infrahioídeos:
Consisten en el omohioídeo, esternohioídeo y tirohioídeo, que pueden ser examinados en grupo palpándolos mientras la cabeza es extendida y la boca cerrada.
h) Músculo esternocleidomastoídeo:
para examinar este músculo se utiliza la palpación por pinzamiento a lo largo de toda la extensión del músculo. La palpación plana es recomendable para sus haces esternal y clavicular, así como su inserción común en el proceso mastoídeo. Aunque este músculo no está implicado directamente con la función mandibular, suele estar sintomático y presentar puntos de gatillo en los cuadros disfuncionales. Estos últimos dan origen frecuentemente a dolor referido en el área temporal, articular y auditiva.
i) Músculos cervicales posteriores:
Estos músculos, que incluyen el trapecio; el esplenio de la cabeza y del cuello; el elevador de la escápula y los pequeños músculos suboccipitales que conectan el área occipital posterior con las dos primeras vértebras cervicales, tampoco afectan directamente el movimiento mandibular. Sin embargo, manifiestan sintomatología en determinados casos de disfunción temporomandibular, por lo cual debieran ser examinados sistemáticamente. Tienen su origen en el área occipital posterior y se extienden hacia abajo por la región cervicoespinal. Al estar unos sobre otros y difícilmente identificables de manera individual, deben ser examinados en conjunto utilizando la palpación plana con la cabeza ligeramente flectada.
Los músculos cervicales posteriores son importantes, debido a su rol en los movimientos de la cabeza y la postura craneal.
Son muy susceptibles a las injurias por macrotrauma (“latigazo”) o por microtraumas diarios a repetición relacionados con una postura de anteposición de cabeza durante la lectura, uso del computador y mirar televisión. Los puntos de gatillo miofaciales en el área de la musculatura cervical posterior pueden proyectar dolores referidos a la zona del vertex, parte posterior occipital, frente (cefaleas frontales), senos maxilares y áreas temporales.
Son muy susceptibles a las injurias por macrotrauma (“latigazo”) o por microtraumas diarios a repetición relacionados con una postura de anteposición de cabeza durante la lectura, uso del computador y mirar televisión. Los puntos de gatillo miofaciales en el área de la musculatura cervical posterior pueden proyectar dolores referidos a la zona del vertex, parte posterior occipital, frente (cefaleas frontales), senos maxilares y áreas temporales.
Exámen de resistencia
Un test de resistencia es muy útil para localizar la fuente de los síntomas de dolor relacionados con el complejo músculo-tendinoso. Está basado en el principio que una lesión intramuscular es más dolorosa cuando el músculo se contrae y menos dolorosa cuando el músculo está en reposo. Con este fin se le solicita al paciente realizar un movimiento mandibular en una cierta dirección en contra de una resistencia ofrecida por el examinador.
Se describe un test de resistencia dinámico y otro estático, que se utilizan como exámenes de provocación de dolor de las estructuras contráctiles (músculos, tendones) sometidas a una demanda incrementada. El test dinámico es positivo, cuando aparece cualquier dolor provocado por un movimiento mandibular activo en contra de una leve resistencia manual ofrecida por el examinador. En cambio, el test estático es positivo cuando se evoca un dolor durante un determinado movimiento mandibular activo en contra de una fuerte resistencia manual del operador. La resistencia debe ser tal que impida cualquier movimiento mandibular, en general, y articular, en particular.
En el test dinámico (isotónico) específicamente se desea pesquisar hallazgos en cuanto a la fuerza y coordinación muscular. En cambio, en el test estático (isométrico) solamente se examina el efecto de la fuerza muscular, o sea, de la demanda funcional incrementada sobre las estructuras contráctiles.
En una disfunción de tipo miogénica, se registrarán señales de dolor tanto en el test dinámico como estático. Diferencialmente, en caso de una fuente de origen articular el test dinámico será positivo y el estático negativo. De este modo, es posible apreciar que el test dinámico no aporta diferencias en cuanto a un dolor de origen muscular de otro de origen articular. La diferencia entre ambos está apoyada solamente en el test estático. En cuanto a este test, es difícil de asegurar que sean cargadas exclusivamente las estructuras contráctiles, ya que siempre es posible que acontezcan en ciertas situaciones un pequeño desplazamiento y compresión articular. Esto significa en la práctica, que los hallazgos de los test de resistencia solamente adquieren un real valor clínico si los restantes test y los datos del examen clínico apuntan en la misma dirección diagnóstica.
Exploración de las articulaciones temporomandibulares.
Una Articulación Temporomandibular considerada como normal, debe presentar las siguientes características:
– Movimiento de las superficies articulares libres de dolor, dentro del rango de movimientos requeridos.
– Adecuada distribución de cargas a través de la articulación.
– Estabilidad articular durante la función.
– Sostén para la dentición en una posición oclusal de interdigitación.
Importante es la presencia del disco fibroso entre las dos superficies cóncavas articulares, estructura firme, pero flexible; que permite la estabilidad. Otorgando además la posibilidad de realizar una variedad de complejos movimientos y, también, sirve como un elemento de absorción de impactos producidos por las fuerzas oclusales (1,3).
La estabilidad articular estática y dinámica está determinada por la postura, los ligamentos, la morfología del disco, la oclusión dentaria y por la actividad de los músculos masticatorios, principalmente los elevadores. Estos últimos encontrándose, en condiciones normales, con un leve estado de contracción, incluso en reposo.
Su examen consiste en la palpación de estas articulaciones.
Es recomendable que el clínico se ubique frente al paciente al realizar la palpación articular, con el objeto de detectar cualquier respuesta palpebral en respuesta al examen. Por lo tanto, se le debe pedir al paciente mantener sus ojos abiertos durante esta parte de la evaluación mioarticular. Como graduación del dolor a la palpación tanto articular como muscular, se puede utilizar una escala como la siguiente: 0 ausencia de dolor; 1 dolor leve, 2 dolor moderado o el paciente muestra en general una respuesta palpebral; y 3 dolor severo, acompañado en general por una respuesta de evitación. Se debe explicar al paciente la diferencia al examen, por medio de la palpación, entre una sensación de dolor y de presión. Para ello palpar una articulación sana de la mano o del brazo, después de haber descubierto una zona dolorosa en la ATM. La presión de palpación debe ser suave para no inducir dolor.
a) Palpación lateral de la ATM:
La palpación de los polos laterales de ambos cóndilos debe ser realizada simultáneamente, ubicando ambos dedos índices justo anteriores al tragus auditivo derecho e izquierdo. Pida al paciente abrir y cerrar ligeramente, hasta sentir el polo lateral condíleo en su rotación, utilice una presión por unos pocos segundos. Cualquier respuesta de dolor o sensibilidad dolorosa debe ser registrada en la ficha clínica de acuerdo a la escala de dolor mencionada. La presencia de hinchazón y/o aumento de temperatura es indicativo de un proceso inflamatorio infeccioso.
Manteniendo la misma posición de palpación, pídale al sujeto abrir más su boca con lo cual se formará una concavidad en esa zona, puesto que los cóndilos se han trasladado anteriormente. Se presiona así sobre la cápsula y aspectos posterolaterales del cóndilo y tejidos retrodiscales.
Enseguida pídale al paciente realizar aperturas y cierres mandibulares, pesquisando la extensión de los movimientos de rotación y traslación condilares durante la dinámica articular. Además, se registra cualquier dolor que pueda manifestar el paciente durante la dinámica articular examinada.
b) Palpación distal de la ATM:
Con este procedimiento se consigue palpar la porción posterolateral de los tejidos retrodiscales, es decir, la inserción discal posterior. Para ello se introducen los dedos meñiques dentro de ambos meatos auditivos externos, presionando con el pulpejo de los dedos contra la zona posterior de ambos cóndilos. Pídale al paciente que abra ligeramente, asegurándose de palpar el movimiento condilar. Presione suavemente en esta posición y más firmemente cuando el sujeto ocluye con sus piezas dentarias. Por medio de la palpación distal, también se podrá explorar ante una apertura bucal paulatina y lenta, la existencia o no de una rotación inicial del cóndilo en su sitio y que será seguido por una traslación en aperturas mayores. En seguida, se le solicita al sujeto realizar movimientos de protrusión y de lateralidad derecha e izquierda. Explore la trayectoria y extensión del movimiento condilar, además de registrar cualquier dolor comunicado por el paciente durante la dinámica articular examinada.
La sensibilidad dolorosa de la palpación lateral articular es indicativa de una capsulitis / sinovitis de la ATM; la sensibilidad dolorosa distal es también característica de una capsulitis/sinovitis, pero también es frecuente en casos de retrodisquitis.
Exploración de la dinámica mandibular.
En la exploración de la movilidad mandibular activa o no asistida por el examinador, se le solicita al paciente realizar diferentes movimientos de su mandíbula y se evalúa no solamente su extensión máxima, sino también su patrón de movimiento en conjunto con la aparición de signos (dolor y ruidos) y otros síntomas subjetivos del paciente. En circunstancias, es recomendable realizar los movimientos y sus mediciones dos o tres veces, para verificar si los signos se repiten en el mismo momento y en la misma zona examinada. El punto de partida es siempre la posición postural o de reposo clínica mandibular.
En la exploración de la dinámica mandibular pasiva o asistida, se evalúa la movilidad de la mandíbula bajo relajación máxima posible del paciente. Los movimientos examinados, son los mismos que aquellos registrados en la exploración de la dinámica mandibular activa o no asistida; en ellos se busca catalogar las estructuras no contráctiles y el largo de la musculatura. Bajo estas condiciones de exploración se pretende pesquisar ciertos hallazgos, como una variación de la extensión del movimiento y/o signos clínicos que nacen de las estructuras articulares o de un «acortamiento» de alguno de los músculos elevadores.
Cuando los músculos están relajados, la extensión de la movilidad bajo movimientos pasivos o asistidos es mayor que durante los movimientos activos o no asistidos. De esta forma, son examinadas especialmente las estructuras no contráctiles de la cápsula, ligamentos articulares y aponeurosis bajo condiciones de distensión incrementada, hasta sus límites anatómicos de movilidad. Un hecho importante, es que en esta situación se registra la llamada sensación de tope final (endfeel). Como «endfeel» se comprende la cualidad de la resistencia evocada principalmente desde estas estructuras no contráctiles al final del movimiento pasivo o asistido.
La diferencia entre una extensión de la movilidad en la apertura mandibular no asistida y asistida es habitualmente de más de 2 – 3 mm, con una sensación de endfeel blando (elástico a gomoso). La diferencia es mayor en caso de hipermovilidad y una escasa o nula diferencia (sensación rígida dura) apunta a una condición de bloqueo articular o procesos cicatrizales en el componente tisular conectivo o contráctil del músculo producto de adherencias cicatrizales (por ejemplo, después de una anestesia local y/o extracciones).
Patrón de apertura mandibular:
Separe el labio inferior del paciente con un dedo con el objeto de observar los dientes anteroinferiores. Solicite al paciente que abra su boca lo más amplia posible, aunque sienta dolor. Observe el comportamiento de la trayectoria del punto interincisivo inferior durante la apertura, ya sea por inspección visual o ubicando una regla milimetrada sostenida verticalmente y coincidente con la línea media maxilar y mandibular.
El patrón de apertura puede ser catalogado bajo las siguientes categorías:
a) Derecho, si es que no hay desviación perceptible en la apertura. Algunos autores aceptan una leve desviación de 1 mm como normal.
b) Desviación lateral hacia derecha o izquierda, al final de la apertura máxima. Denominado deflexión mandibular.
c) Desviación corregida (desviación en «S» ). El paciente exhibe una desviación perceptible hacia derecha o izquierda, pero corrige la desviación hacia la línea media al final de la apertura máxima no asistida.
Si al abrir lentamente la mandíbula, el punto interincisivo se desvía lateralmente, posiblemente sea indicio de alteraciones ya sea musculares o articulares, el sistema gnático toma posiciones antálgicas con fines protectores, de manera que las articulaciones enfermas o los músculos alterados, limitan su función, resultando en los casos de compromisos articulares desviaciones mandibulares o del punto interincisivo, hacia el lado afectado.
Medición de la movilidad mandibular vertical (distancia interincisiva)
Medido entre los bordes incisales superior e inferior, la apertura bucal máxima es normalmente de 45 a 55 mm.; sin embargo, el concepto funcional obliga al examinar los movimientos mandibulares, a considerar una relación dependiente entre rango de apertura mandibular y rango de movimiento lateral, que debe corresponderse en una proporción de 4:1, en otras palabras, por cada cuatro milímetros de apertura mandibular debe existir un milímetro de lateralidad.
a) Apertura bucal mandibular máxima no asistida:
Solicite al paciente que abra su mandíbula lo máximo posible y coloque el borde superior de la regla sobre el borde incisal del incisivo central superior; mida verticalmente hasta el borde incisal del incisivo inferior oponente y anote la medición. Si el paciente abre menos de 30 mm, repita la maniobra. Si en la segunda oportunidad todavía genera una apertura menor de 30 mm., registre la medición realizada. En condiciones normales de apertura bucal se acepta como rango promedio 40 a 50 mm. Una apertura mayor se designa como hipermetría o hipermovilidad mandibular; en cambio, una apertura menor a 35 a 40 mm, como hipometría.
Interrogue al paciente por presencia y localización de dolor durante la apertura máxima no asistida.
b) Apertura bucal mandibular máxima asistida:
Pídale al paciente que abra su boca lo máximo posible, aunque sienta dolor. Ubique su pulgar sobre los incisivos centrales superiores y cruce su dedo índice de la misma mano sobre los incisivos centrales inferiores. Desde esta posición, en forma asistida y aplicando una presión sostenida entre los dos dedos cruzados en forma de tijera, el operador podrá forzar la mandíbula hacia una posición más abierta. Utilice una presión moderada, pero no forzada al máximo. Mida nuevamente la apertura alcanzada, con la regla milimetrada entre los bordes incisales. Registre en la ficha clínica si el paciente siente dolor y su localización.
Considere en ambas mediciones el entrecruzamiento interincisivo en MIC, marcándolo o solo agregándolo a la medición obtenida.
Medición de los movimientos mandibulares excursivos.
a) Excursiones máximas laterales:
Solicite al paciente abrir su boca ligeramente y mover su mandíbula lo más posible hacia la derecha, aunque sea inconfortable. Si es necesario, repita el movimiento. Se marcan líneas de referencia en los incisivos centrales superior e inferior, que son coincidentes en posición intercuspal y se separan durante el movimiento de lateralidad. Medir la separación en mm de las líneas de referencia. Pregúntele al paciente si siente dolor durante el movimiento, así como su localización. En seguida, proceda de la misma manera para medir la excursión lateral izquierda.
b) Excursión máxima protrusiva:
Solicite al paciente que abra ligeramente y protruya máximamente su mandíbula. Si existe una mordida cubierta profunda, pídale abrir más ampliamente, para que no toquen los incisivos. Registre presencia y localización de dolor, así como una posible desviación de la línea media durante la excursión protrusiva.
En condiciones normales las excursiones protrusiva y laterales mandibulares no asistidas, tienen un rango de extensión que fluctúa entre 6 – 9 mm. De esta forma es posible apreciar que existe una relación aproximada de 4:1 entre la apertura y la excursión mandibular, es decir, por cada 4 mm de apertura se corresponde 1 mm de excursión mandibular.
Atroquinemática articular
La exploración de la artroquinemática de las ATMs. Constituye un dato objetivo, cuya evaluación nos puede dar un diagnóstico preciso en muchas ocasiones. Se realiza esta exploración haciendo que el paciente haga un arco gótico clínico, es decir, una apertura máxima, y a 1 cm. de apertura, ambas lateralidades.
La medición y comparación de estos valores es de suma importancia en orden a establecer un diagnóstico diferencial entre problemas musculares y articulares.
Aproximaciones diagnósticas
Sí el paciente tiene un problema muscular la apertura puede estar muy limitada, con o sin desviación mandibular, pero las lateralidades están conservadas.
Sí el paciente tiene un problema articular de sub-luxación o luxación disco condilar, la apertura puede estar igualmente limitada, pero la lateralidad del cóndilo afectado estará tanto más limitada cuanto más aguda sea la luxación.
Otro dato a investigar es el componente de rotación y traslación, en condiciones artroquinemáticas normales, el primer 50 % de apertura debe efectuarse con un gran componente rotacional, lo contrario significa conflictos disco-condilares, e incluso trastornos degenerativos.
En resumen, esta consideración permite alertarnos sobre posibles complicaciones musculares al disminuir la apertura mandibular y conservar la cantidad de movimiento lateral, o nos alerta de posibles compromisos articulares al disminuir el componente lateral del movimiento mandibular.
La tracción mandibular con el dedo índice en el borde incisal inferior, mientras apoyamos el pulgar en el borde incisal superior, es una maniobra que permite orientarnos sobre posibles compromisos ya sean musculares, si logramos con esta maniobra una mayor apertura mandibular, o por el contrario, problemas articulares si no se consigue mayor apertura.
Identificación de ruidos articulares.
En esta parte de la exploración articular, deben ser registrados el tipo y calidad de los sonidos o ruidos articulares. Algunos clínicos prefieren detectar los ruidos por medio de la palpación bimanual lateral sobre la articulación, durante el desarrollo de la dinámica articular de apertura y cierre mandibular máximos, paulatinos y lentos. Otros clínicos usan el fonendoscopio. Cualquiera de las dos técnicas son aceptables. Además, no es recomendable la identificación de los ruidos articulares a través de la palpación articular distal, debido a que la presión a que es sometido el tejido retrodiscal puede afectar el movimiento discocondilar y producir ruidos que no están presentes durante la función normal de la articulación. Los ruidos articulares durante los movimientos condilares más comúnmente detectados son: el click y la crepitación.
El click consiste un simple y único ruido articular de corta duración que ocurre en cualquier punto del rango activo del movimiento mandibular. Si representa un choque blando por el pasaje del cóndilo bajo la banda posterior del disco, se asocia frecuentemente con desplazamiento discal con reducción o subluxación disco-condilar. Es importante determinar si se produce durante la apertura o el cierre o si puede auscultarse durante ambos movimientos. Si se manifiesta tanto en apertura como en cierre se designa como click recíproco, cuando se acompaña con un click de cierre cercano a la oclusión dentaria, y cuando ambos clicks se eliminan cuando el sujeto abre y cierra desde una posición protruída. De la misma importancia, es posible clasificar el ruido de click de acuerdo al punto del ciclo de la dinámica articular de apertura y cierre en que ocurre: apertura temprana (0 a 15mm), apertura intermedia (16 a 30mm) y apertura tardía (31 a 50mm); cierre temprano (50 a 31mm), cierre intermedio (30 a 16mm); cierre tardío (15 a 0mm).
Si el click es bastante intenso (choque duro) se le denomina a veces «pop», y que por lo general, es indicativo de una articulación hipermóvil; esto ocurre cuando el complejo disco-condilar se traslada a alta velocidad contra la eminencia articular. Si la sobrepasa, se habla de salto articular. Si se observa hipermovilidad articular, el examinador debe evaluar al paciente por una posible hiperlaxitud ligamentaria generalizada mediante los criterios de hipermovilidad articular de Beighton. Esta evaluación consiste en una escala de máximo 9 puntos, en que cada positivo es un punto:
– Dorsiflexión de ambos meñiques (2 puntos).
– Aposición pasiva de ambos pulgares a la cara ventral del antebrazo (2 puntos).
– Hiperextensión de la rodilla mayor de 10º (2 puntos).
– Flexión del tronco hacia adelante colocando las palmas de las manos en el suelo con las rodillas extendidas (1 punto).
Escala: 0 a 2 = Normal
3 a 4 = hipermovilidad mediana
5 a 9 = hiperlaxitud ligamentaria sistémica.
Finalmente, es importante destacar que un click blando o duro es solamente registrado como positivo cuando se reproduce en dos o tres ciclos de apertura y cierre.
El segundo tipo de ruido articular comúnmente detectado es la crepitación, que consiste en ruidos múltiples en cualquier punto del ciclo de apertura – cierre en forma de sonido de moler o de gravilla. La mayoría de las veces se asocia a cambios osteoartríticos degenerativos de las superficies articulares o a deficiencias en la lubricación articular.
Adicionalmente, se deben identificar los ruidos articulares descritos durante la excursión protrusiva y excursiones laterales de la mandíbula.
La presencia o ausencia de ruidos articulares proporciona una información de gran valor acerca de la localización del disco articular, así como de alteraciones mecánicas estructurales de las articulaciones temporomandibulares. No obstante, la ausencia de ruidos articulares (específicamente click), no siempre es indicativo de una posición normal del disco. Además, varios pacientes que experimentan ruidos articulares durante su función son capaces de adaptarse a los cambios estructurales articulares y presentan una dinámica articular plena y libre de dolor. Por consiguiente, la información obtenida durante la exploración de las articulaciones temporomandibulares debe ser valorada en conjunto con todo el resto de los resultados de la historia clínica, como del examen físico completo del paciente.
El clicking o chasquido generalmente indica alteración funcional, y la crepitación alteración estructural, ambas son situaciones audibles sin ayuda instrumental.
Examen de distracción articular
La distracción busca provocar un aumento del espacio articular con la separación de las superficies articulares, por medio de una fuerza traccional perpendicular al sentido del movimiento articular. La dirección de la fuerza traccional sobre la mandíbula, debe ser por consiguiente hacia atrás y abajo. La distracción no solamente propende a una descompresión articular (eliminando la fuerza compresiva muscular), sino que también a una distensión de los tejidos blandos articulares (cápsula y ligamentos). La provocación de dolor por distracción articular es indicativo de un proceso inflamatorio, principalmente de tipo sinovitis/capsulitas.
Referencias Bibliográficas:
1.- Pastene E, Frugone R, Angulo M.: estudio de trastornos temporomandibulares en masticadores unilaterales, tesis. Facultad de odontología. U. De Chile. 1997
2.- Bell´s Orofacial Pain, quinta edición, Jeffrey P. Okeson. Publicaciones Quintessence, 1995.
3.- Juan Carlos Carvajal. Unidad de Diagnóstico.
